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◆お名前
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◆フリガナ
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◆生年月日
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歳
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◆身長
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◆体重
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◇スリーサイズ（任意）
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◇バストカップ
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※正確なデータのご記入をお願い致します。
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◆現在の髪色
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◇電話番号
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◇LINE ID
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◆持参身分証の種類
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※お持ちの身分証明書全てをチェックして下さい
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◆本籍地記載住民票ご用意の可否
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可不可
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◆希望業種
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◇ご希望の店舗名
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◆希望地域の第1希望
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◇希望地域の第2希望
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◇希望地域の第3希望
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◆派遣出発地（駅名）
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◇NGの店舗またはエリア
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◆希望の派遣期間（開始）
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◆希望の派遣期間（終了）
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◆希望保証額
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※できるだけ高く交渉しますので最低ラインをご記入下さい
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◆希望単価
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※基本10分1000円ベースになります
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◆写メ日記・店舗SNS活用の可否
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可否
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◇希望の勤務時間
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◇在籍店舗名
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◇在籍源氏名
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◇AV経験の有無
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無し有り
※ある場合、女優名・パブシティ内容をご記入下さい
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◇AV経験ありの場合パッケージの使用は可能か
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可能不可
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◆12時間待機の可否
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可否
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◆顔出しの可否（ネット媒体）
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◆タトゥーの有無
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有無
※ある場合できるだけ詳しい箇所をご記入下さい
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◆キズの有無
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有無
※ある場合できるだけ詳しい箇所をご記入下さい
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◆エステ経験の有無
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有り無し
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◆■派遣型ご案内の可否
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可不可
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◆ハンドサービスの可否
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可不可
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◆マイクロビキニの可否
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可不可
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◆キスの可否
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可不可
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◆スキン無フェラの可否
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可不可
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◆ゴムフェラの可否
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可不可
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◆トップレスの可否
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可不可
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◆オールヌードの可否
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可不可
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◇NGプレイ
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◆ホストクラブやメンコンへの売掛の有無
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無し有り
